公傷報告單

公傷報告單

公傷報告單

 

公傷報告單

日期

姓 名 性 別 年 齡 所 屬 單 位部 組 班負 傷 時(shí) 間上下負傷地點(diǎn) 負 傷 原 因 負 傷 情 形 處 置 方 法

• 已送 醫院醫治，需住院

□ 已送醫，按準予請假 日 □裁 決廠(chǎng)長(cháng) 科長(cháng) 組長(cháng) 班長(cháng) 

　第一聯(lián)：原單位存

　第二聯(lián)：送人事部門(mén)

　第三聯(lián)：送安全衛生部門(mén)

日期 　第一聯(lián)：原單位存　第二聯(lián)：送人事部門(mén)　第三聯(lián)：送安全衛生部門(mén)