公傷報告單

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日期

姓 名 性 別 年 齡 所 屬 單 位部 組 班負 傷 時 間上下負傷地點 負 傷 原 因 負 傷 情 形 處 置 方 法

• 已送 醫(yī)院醫(yī)治，需住院

□ 已送醫(yī)，按準予請假 日 □裁 決廠長 科長 組長 班長 

　第一聯(lián)：原單位存

　第二聯(lián)：送人事部門

　第三聯(lián)：送安全衛(wèi)生部門

日期 　第一聯(lián)：原單位存　第二聯(lián)：送人事部門　第三聯(lián)：送安全衛(wèi)生部門