肺挫傷(肺挫傷注意那些?)
1.肺挫傷注意那些?
1 保持氣道通暢 肺挫傷的病人，由于胸外傷致肋骨骨折，為防止活動(dòng)后胸部再損傷需制動(dòng)半臥位，故往往呼吸道內分泌物較多，且易被塊狀血痰阻塞，加重缺氧癥狀，所以鼓勵患者咳嗽排痰，或予以霧化吸入稀釋痰液顯得極為重要，目前以博利康尼、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入為佳。
必要時(shí)還須采用鼻導管或支氣管纖維鏡下吸痰，或行氣管插管或切開(kāi)，以便能更好地保持呼吸道的通暢。減輕胸壁傷處的疼痛有利于患者的咳嗽排痰，必要時(shí)可使用止痛藥、肋間神經(jīng)封閉、硬膜外鎮痛等。
2 氧療 肺挫傷易出現頑固性低氧血癥，治療中應盡量提高氧的輸送和攝取，確保足夠氧濃度（40%~50%），如血氣分析SaO2。
2.肺挫傷注意那些
1 保持氣道通暢 肺挫傷的病人，由于胸外傷致肋骨骨折，為防止活動(dòng)后胸部再損傷需制動(dòng)半臥位，故往往呼吸道內分泌物較多，且易被塊狀血痰阻塞，加重缺氧癥狀，所以鼓勵患者咳嗽排痰，或予以霧化吸入稀釋痰液顯得極為重要，目前以博利康尼、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入為佳。
必要時(shí)還須采用鼻導管或支氣管纖維鏡下吸痰，或行氣管插管或切開(kāi)，以便能更好地保持呼吸道的通暢。減輕胸壁傷處的疼痛有利于患者的咳嗽排痰，必要時(shí)可使用止痛藥、肋間神經(jīng)封閉、硬膜外鎮痛等。
2 氧療 肺挫傷易出現頑固性低氧血癥，治療中應盡量提高氧的輸送和攝取，確保足夠氧濃度（40%~50%），如血氣分析SaO2<90%、PaO2<60mmHg時(shí)，需要供氧，供氧的裝置和方式有以下幾種：（1）鼻導管或鼻塞；（2）簡(jiǎn)單面罩；（3）附儲袋的面罩；（4）Venturi面罩；（5）經(jīng)氣管給氧；（6）儲氧導管；（7）脈沖給氧[2]。經(jīng)以上方法給氧2~4h，若缺氧癥狀無(wú)明顯緩解，氧合指數（PaO2/FiO2）<300，即使有血、氣胸也應在胸腔閉式引流下行機械通氣；對經(jīng)鼻導管和面罩給氧治療無(wú)效而神志清醒的患者可考慮經(jīng)面罩持續正壓通氣（CPAP）或氣道雙水平正壓通氣（BiPAP），但不適合二氧化碳分壓升高的患者。
以上治療效果不佳可行氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機呼氣末正壓輔助呼吸（PEEP）與持續氣道內正壓通氣，以減輕氣道和肺泡萎縮、增加功能殘氣量、改善肺順應性、改善肺功能，吸氧濃度可高達60%~90%。 3 機械通氣 機械通氣是重要的支持和治療手段，應用合理的機械通氣策略，為肺損傷的緩解和恢復創(chuàng )造條件。
3.1 無(wú)創(chuàng )通氣（NIV） 有研究表明，NIV治療能降低氣管插管率和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短機械通氣時(shí)間，減少I(mǎi)CU內的停留時(shí)間和病死率[3]。最佳PEEP的選擇方法主要有氧輸送法和肺壓力容積曲線(xiàn)法等。
目前研究表明，以靜態(tài)肺壓力容積曲線(xiàn)±2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)為最佳PEEP，能顯著(zhù)改善低氧血癥[4]。NIV的主要并發(fā)癥為局部皮膚壞死、腹脹、結膜炎、氣胸等。
目前認為，NIV治療應該在A(yíng)LI的早期應用，從而盡可能的避免有創(chuàng )性機械通氣[5]。 3.2 肺保護性通氣策略 越來(lái)越多的隨機研究結果證實(shí)小潮氣量通氣能降低病死率和氣道壓[6]。
當然小潮氣量通氣不可避免的會(huì )引起允許性高碳酸血癥（PHC）和酸中毒。PHC能降低ARDS病人的吸氣末平臺壓，避免肺泡過(guò)度膨脹，但主要適用于重度ARDS者，對于輕中度ARDS病人，并非需要嚴格實(shí)施PHC。
另外在顱腦外傷、腦水腫、嚴重心律失常、上消化道出血、腎功能不全和意識障礙的病人使用PHC時(shí)要謹慎。 3.3 肺復張策略（RM） 在實(shí)施肺保護性通氣策略同時(shí)，采取有效措施促進(jìn)塌陷的肺泡復張是非常必要的。
但僅靠PEEP無(wú)法達到足夠的壓力使已經(jīng)塌陷的肺泡復張。RM作為一種促使萎縮肺泡復張的方法，與肺保護性通氣策略聯(lián)合應用，可明顯改善ARDS肺的順應性，改善組織氧合，對ARDS治療具有重要意義[7]。
4 積極的抗休克與限制入量 創(chuàng )傷后早期發(fā)生ARDS與出血、血容量不足、休克有關(guān)，嚴重肺挫傷常并發(fā)休克，故積極的抗休克治療對防止ARDS的發(fā)生非常重要，限制入量應在休克糾正的前提下進(jìn)行。休克時(shí)應迅速補充林格液是最常用的應急方法，為的是求得快速的血壓回升，為配血等措施爭取時(shí)間。
大量失血以補充鮮血為主，如在緊急情況下，可用血增量劑如低分子右旋糖酐及代血漿。喪失血漿為主的休克輸血漿或白蛋白。
失血性休克如紅細胞壓積在30%以上則不輸血。血壓穩定在正常范圍內后，為防止加重肺挫傷后肺水腫，應限制含鈉溶液輸入。
因為液體的管理是ARDS治療的重要部分，目前對ARDS病人應嚴格限制液體輸入已經(jīng)形成共識。 5 早期使用抗生素 嚴重肺挫傷易并發(fā)肺部感染，尤其是使用呼吸機機械通氣的患者，常成為晚期發(fā)生ARDS的重要因素。
目前，尚無(wú)研究提倡肺挫傷后預防性使用抗生素[8]。但我們仍主張應早期予以廣譜、足量的抗生素預防感染，如能做細菌培養則根據藥敏使用有效的抗菌藥物。
目前我院常用廣普抗生素如三代頭孢輝瑞先鋒鉍、復達欣或泰能常規量治療。大量長(cháng)期使用廣譜抗菌生素還應及時(shí)發(fā)現有無(wú)霉菌感染以及腸道菌群失調，可同時(shí)給予相應治療。
6 阻斷炎癥反應肺挫傷 主要的病理生理改變是彌漫性肺泡損害、低氧血癥、挫傷區肺組織出血水腫、通氣與換氣功能障礙。烏司他丁（UTI）是一種廣譜的酶抑制劑[11]，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、粒細胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶、激肽釋放酶有較強的抑制作用，能穩定溶酶體膜，從而抑制多種炎性介質(zhì)釋放對組織器官的損害，提高體內纖維連接蛋白的含量，增強機體免疫力。
激素具有維持細胞膜穩定的功能、保持毛細血管完整性、降低毛細血管通透性、防止細胞受損后的自溶和死亡的作用，它通過(guò)抑制過(guò)渡的炎癥反應、降低神經(jīng)內分泌激素，如兒茶酚胺和炎癥介質(zhì)的釋放，從而減少細胞損傷，起到保護機體的作用。甲基強的松龍（MP）是一種合成的糖皮質(zhì)激素，特別適用于需要作用強、起效快的激素治療的疾病狀態(tài)，具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過(guò)敏活性。
故目前阻斷炎癥反應以。
3.肺受傷之后要注意什么
無(wú)論怎yang 食療都不會(huì )錯的。
食譜一：南杏豬肺湯 原料：杏仁有甜杏仁（南杏）和苦杏仁（北杏）兩種。南杏是杏樹(shù)種子的一種，性味甘、平、無(wú)毒。
含有苦杏仁甙、脂肪油、糖分、蛋白質(zhì)、樹(shù)脂、扁豆甙和杏仁油等等，是滋養緩和性潤肺止咳之物。因為含脂肪油較豐富（約50%以上），所以潤燥之功較好。
豬肺，性味甘，平，能治肺虛咳嗽，咯血，有補肺的功用。 做法：把一只豬肺反復沖水洗凈。
將豬肺切成片狀，用手擠，洗去豬肺氣管中的泡沫。再選15到20克南杏（注意要選用南杏，不能用北杏），一起放入瓦煲內加水煲煮，調味即可。
功用：可用于一般人因秋冬氣候干燥引起的燥熱咳嗽。秋冬時(shí)節，肺氣不開(kāi)，干咳無(wú)痰，大便燥結，喉嚨干燥等等都有一定功效。
食譜二：沙參玉竹老鴨湯 原料：沙參，一般指北沙參，性味甘、微寒，入肺、胃經(jīng)。含生物堿、淀粉、沙參素等。
能夠滋陰清肺，養胃生津以及除虛熱，治燥咳。玉竹，性味甘、微寒，入肺、胃經(jīng)。
玉竹質(zhì)潤多液，含鈴蘭苦甙、鈴蘭甙、山柰酚甙、槲皮醇甙、維生素A、淀粉和粘液質(zhì)等。能養陰潤燥，潤腸通便。
老鴨，性味甘、溫、無(wú)毒，入脾、胃、肺、腎經(jīng)。功能滋陰補血。
做法：選用老鴨一只（注意，一定要選用老鴨），去毛臟，洗凈。再選用沙參和玉竹各30到50克，一起放入瓦鍋內，文火煲1個(gè)小時(shí)以上，調味即可。
功能：能夠治療肺燥、干咳等，對病后體虛，津虧腸燥等引起的便秘等亦有效。還是一道非常具有滋補性的食譜。
食譜三：蓮子百合煲瘦肉 原料：百合，味甘微苦，性平。入心、肺經(jīng)。
含秋水仙堿等多種生物堿和淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪、多種維生素等。具有潤肺止咳，養陰清熱，清心安神，益氣調中等功效。
蓮子《本草經(jīng)》說(shuō)它有“主補中，養神益氣力”。《本草綱目》還認為蓮子有“交心腎，厚腸胃，固精氣，強禁錮，補虛損，利耳目，除寒濕”等功能。
豬瘦肉，中醫學(xué)認為，豬的主要部分均有益效。豬瘦肉有豐富的動(dòng)物性蛋白，與百合和蓮子搭配協(xié)調，能產(chǎn)生更好的效果。
做法：挑選豬瘦肉半斤左右，再加入蓮子和百合各30克和適量水，隔水燉熟，調味即可。（特別注明：隔水燉的意思是給盛食物的碗等容器蓋上蓋子，在蒸鍋里面蒸。）
功用：蓮子百合煲瘦肉其實(shí)是一個(gè)富有營(yíng)養的搭配，除了潤燥養肺之外，還可以治療神經(jīng)衰弱，心悸，失眠等，也可以作為病后體弱的滋養強壯之食補品。總之是一份常吃不壞的良菜。
另外，也可以選用蓮子和百合各60到100克，加適量糖和水，煲糖水喝，不僅味道清甜可口，而且營(yíng)養價(jià)值高，同樣具有上述功效。 食譜四：冰糖銀耳羹 原料：銀耳，又稱(chēng)白木耳、雪耳。
銀耳性味甘淡、平，入肺、胃經(jīng)。含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、粗纖維、無(wú)機鹽等。
功能滋陰，潤肺，養胃，生津。冰糖，性味甘、平，入脾、肺經(jīng)。
補中益氣，和胃潤肺，止咳嗽，化痰涎。 做法：選用銀耳10到12克，先沖洗幾遍，然后放入碗內加冷開(kāi)水浸泡（沒(méi)過(guò)銀耳即可）。
浸泡1小時(shí)左右，此時(shí)銀耳發(fā)脹，然后挑去雜物。接著(zhù)把銀耳和適量冰糖放入碗內，再加入適量冷開(kāi)水，一起隔水燉2到3個(gè)小時(shí)即可 功能：有滋陰潤肺，生津止渴的功效。
可以治療秋冬時(shí)節的燥咳，還可以作為體質(zhì)虛弱者的滋補之品。
4.肺挫傷注意那些
1 保持氣道通暢 肺挫傷的病人，由于胸外傷致肋骨骨折，為防止活動(dòng)后胸部再損傷需制動(dòng)半臥位，故往往呼吸道內分泌物較多，且易被塊狀血痰阻塞，加重缺氧癥狀，所以鼓勵患者咳嗽排痰，或予以霧化吸入稀釋痰液顯得極為重要，目前以博利康尼、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入為佳。
必要時(shí)還須采用鼻導管或支氣管纖維鏡下吸痰，或行氣管插管或切開(kāi)，以便能更好地保持呼吸道的通暢。減輕胸壁傷處的疼痛有利于患者的咳嗽排痰，必要時(shí)可使用止痛藥、肋間神經(jīng)封閉、硬膜外鎮痛等。
2 氧療 肺挫傷易出現頑固性低氧血癥，治療中應盡量提高氧的輸送和攝取，確保足夠氧濃度（40%~50%），如血氣分析SaO2<90%、PaO2<60mmHg時(shí)，需要供氧，供氧的裝置和方式有以下幾種：（1）鼻導管或鼻塞；（2）簡(jiǎn)單面罩；（3）附儲袋的面罩；（4）Venturi面罩；（5）經(jīng)氣管給氧；（6）儲氧導管；（7）脈沖給氧[2]。經(jīng)以上方法給氧2~4h，若缺氧癥狀無(wú)明顯緩解，氧合指數（PaO2/FiO2）<300，即使有血、氣胸也應在胸腔閉式引流下行機械通氣；對經(jīng)鼻導管和面罩給氧治療無(wú)效而神志清醒的患者可考慮經(jīng)面罩持續正壓通氣（CPAP）或氣道雙水平正壓通氣（BiPAP），但不適合二氧化碳分壓升高的患者。
以上治療效果不佳可行氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機呼氣末正壓輔助呼吸（PEEP）與持續氣道內正壓通氣，以減輕氣道和肺泡萎縮、增加功能殘氣量、改善肺順應性、改善肺功能，吸氧濃度可高達60%~90%。 3 機械通氣 機械通氣是重要的支持和治療手段，應用合理的機械通氣策略，為肺損傷的緩解和恢復創(chuàng )造條件。
3.1 無(wú)創(chuàng )通氣（NIV） 有研究表明，NIV治療能降低氣管插管率和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短機械通氣時(shí)間，減少I(mǎi)CU內的停留時(shí)間和病死率[3]。最佳PEEP的選擇方法主要有氧輸送法和肺壓力容積曲線(xiàn)法等。
目前研究表明，以靜態(tài)肺壓力容積曲線(xiàn)±2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)為最佳PEEP，能顯著(zhù)改善低氧血癥[4]。NIV的主要并發(fā)癥為局部皮膚壞死、腹脹、結膜炎、氣胸等。
目前認為，NIV治療應該在A(yíng)LI的早期應用，從而盡可能的避免有創(chuàng )性機械通氣[5]。 3.2 肺保護性通氣策略 越來(lái)越多的隨機研究結果證實(shí)小潮氣量通氣能降低病死率和氣道壓[6]。
當然小潮氣量通氣不可避免的會(huì )引起允許性高碳酸血癥（PHC）和酸中毒。PHC能降低ARDS病人的吸氣末平臺壓，避免肺泡過(guò)度膨脹，但主要適用于重度ARDS者，對于輕中度ARDS病人，并非需要嚴格實(shí)施PHC。
另外在顱腦外傷、腦水腫、嚴重心律失常、上消化道出血、腎功能不全和意識障礙的病人使用PHC時(shí)要謹慎。 3.3 肺復張策略（RM） 在實(shí)施肺保護性通氣策略同時(shí)，采取有效措施促進(jìn)塌陷的肺泡復張是非常必要的。
但僅靠PEEP無(wú)法達到足夠的壓力使已經(jīng)塌陷的肺泡復張。RM作為一種促使萎縮肺泡復張的方法，與肺保護性通氣策略聯(lián)合應用，可明顯改善ARDS肺的順應性，改善組織氧合，對ARDS治療具有重要意義[7]。
4 積極的抗休克與限制入量 創(chuàng )傷后早期發(fā)生ARDS與出血、血容量不足、休克有關(guān)，嚴重肺挫傷常并發(fā)休克，故積極的抗休克治療對防止ARDS的發(fā)生非常重要，限制入量應在休克糾正的前提下進(jìn)行。休克時(shí)應迅速補充林格液是最常用的應急方法，為的是求得快速的血壓回升，為配血等措施爭取時(shí)間。
大量失血以補充鮮血為主，如在緊急情況下，可用血增量劑如低分子右旋糖酐及代血漿。喪失血漿為主的休克輸血漿或白蛋白。
失血性休克如紅細胞壓積在30%以上則不輸血。血壓穩定在正常范圍內后，為防止加重肺挫傷后肺水腫，應限制含鈉溶液輸入。
因為液體的管理是ARDS治療的重要部分，目前對ARDS病人應嚴格限制液體輸入已經(jīng)形成共識。 5 早期使用抗生素 嚴重肺挫傷易并發(fā)肺部感染，尤其是使用呼吸機機械通氣的患者，常成為晚期發(fā)生ARDS的重要因素。
目前，尚無(wú)研究提倡肺挫傷后預防性使用抗生素[8]。但我們仍主張應早期予以廣譜、足量的抗生素預防感染，如能做細菌培養則根據藥敏使用有效的抗菌藥物。
目前我院常用廣普抗生素如三代頭孢輝瑞先鋒鉍、復達欣或泰能常規量治療。大量長(cháng)期使用廣譜抗菌生素還應及時(shí)發(fā)現有無(wú)霉菌感染以及腸道菌群失調，可同時(shí)給予相應治療。
6 阻斷炎癥反應肺挫傷 主要的病理生理改變是彌漫性肺泡損害、低氧血癥、挫傷區肺組織出血水腫、通氣與換氣功能障礙。烏司他丁（UTI）是一種廣譜的酶抑制劑[11]，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、粒細胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶、激肽釋放酶有較強的抑制作用，能穩定溶酶體膜，從而抑制多種炎性介質(zhì)釋放對組織器官的損害，提高體內纖維連接蛋白的含量，增強機體免疫力。
激素具有維持細胞膜穩定的功能、保持毛細血管完整性、降低毛細血管通透性、防止細胞受損后的自溶和死亡的作用，它通過(guò)抑制過(guò)渡的炎癥反應、降低神經(jīng)內分泌激素，如兒茶酚胺和炎癥介質(zhì)的釋放，從而減少細胞損傷，起到保護機體的作用。甲基強的松龍（MP）是一種合成的糖皮質(zhì)激素，特別適用于需要作用強、起效快的激素治療的疾病狀態(tài)，具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過(guò)敏活性。
故目前阻斷炎癥反應以烏司他丁。
