兒童室管膜瘤放療后(室管膜腫瘤應(yīng)如何放療?)
1.室管膜腫瘤應(yīng)如何放療?
室管膜瘤好發(fā)于兒童與青少年的IV室及中腦導(dǎo)水管，成人則 以脊髓內(nèi)常見，均較少發(fā)生其他部位種植轉(zhuǎn)移。
腫瘤全切后不用 放療，但實際上因腫瘤鄰近重要組織很難做到病理上全切，是否 放療臨床醫(yī)生很難選擇。部分切除有殘余者需局部放療DT50Gy? 55Gy，常規(guī)分割1。
8Gy?2。 OGy/次，PTV為CTV外放1?1。
5cm 即可，腫瘤位于脊髓者DT45~50Gy不等，如無脊髓全腦種植轉(zhuǎn) 移的直接證據(jù)，無需全腦脊髓預(yù)防照射。而間變型室管膜瘤在顱 內(nèi)各部位均可見到，但脊髓內(nèi)少見，一般認(rèn)為幕下間變室管膜瘤 發(fā)生脊髓種植幾率較大。
術(shù)后照射范圍的問題爭議較大。筆者認(rèn) 為該腫瘤不論全切與否均需放療，應(yīng)視腫瘤部位，切除情況，患 者性別、年齡及家屬要求采用個體化方案，全腦全脊髓DT30~ 36Gy，局部補(bǔ)量至>55Gy。
室管膜下室管膜瘤和黏液乳頭型室管膜瘤按WHO分級為I 級，生長緩慢，前者多見于腦室系統(tǒng)，后者多見于馬尾，手術(shù)全 切是根治的標(biāo)準(zhǔn)方法，無需放療，有殘余的局部照射量>50Gy。
2.室管膜瘤如何進(jìn)行手術(shù)治療?術(shù)后如何進(jìn)一步治療?
由于室管膜瘤屬于低惡性腫瘤，且有假包膜的形成，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期手術(shù)治療。
一般后正中入路。中間剖開脊髓，沿其假性包膜給予分離，應(yīng)注意保護(hù)脊髓，操作一定要輕柔，避免過度牽拉脊髓，造成損失。
術(shù)中充分止血，避免形成血腫，對脊髓形成新的壓迫。術(shù)后術(shù)腔一般放置引流管，以防出血后及時觀察。
術(shù)后預(yù)防感染、下肢靜脈血栓。加強(qiáng)患者的護(hù)理，防止壓瘡的出現(xiàn)。
對于其是否行放射治療，現(xiàn)在觀點(diǎn)仍不一致。但脊髓對放療較為敏感。
過大的劑量可使脊髓出現(xiàn)不可逆的損傷，因其是低度惡性，可以觀察其情況，定期復(fù)查。如有復(fù)發(fā)，可再次手術(shù)治療。
但對于惡性多較高的患者應(yīng)行放療，但要注意其脊髓的情況?？梢陨倭慷啻蔚胤暖?，以減輕脊髓反應(yīng)。
3.室管膜瘤的預(yù)后如何?
影響室管膜瘤預(yù)后的因素包括腫瘤的部位、組織學(xué)類型、復(fù)發(fā)的速 度和年齡等，其中前二者起決定作用。
國內(nèi)資料術(shù)后復(fù)發(fā)平均在20個 月內(nèi)。室管膜母細(xì)胞瘤的5年生存率僅為15%。
另外一個潛在的重 要預(yù)后因素是手術(shù)切除程度，近全切除組存活率有顯著的提高，50%? 60%的腫瘤全切除患者5年內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)，而次全切除者僅21%。 復(fù)發(fā)后腫瘤可出現(xiàn)惡性變，兒童惡性室管膜瘤復(fù)發(fā)較快，平均復(fù)發(fā)期限 是18個月，預(yù)后較差。
根據(jù)神經(jīng)影像、腦神經(jīng)受損體征等所表現(xiàn)出的 腦干受侵犯狀況也與預(yù)后密切相關(guān)。間變性室管膜瘤預(yù)后較差，復(fù)發(fā) 率高，約68%，并易沿腦脊液播散。
5年生存率較室管膜瘤低，為 25% ~40%。室管膜下室管膜瘤術(shù)后患者一般預(yù)后良好，極少見復(fù)發(fā) 或腦脊液播散。
4.室管膜瘤的治療方案有哪些?
全切腫瘤手術(shù)全切腫瘤是室管膜瘤的首選治療方案，腦室內(nèi)室管膜瘤術(shù)前可先置腦室外引流以降顱內(nèi)壓。
幕上室管膜瘤手術(shù)死亡率已降至0%-2%，而幕下腫瘤手術(shù)死亡率為0%-13%。對于未能行腫瘤全切除的患者，術(shù)后應(yīng)行放射治療。
盡管對室管膜瘤術(shù)后放療并未有較統(tǒng)一的認(rèn)識，但多數(shù)作者仍建議行劑量為50-55Gy放射治療。 由于絕大多數(shù)為瘤床原位復(fù)發(fā)，因此對室管膜瘤不必行腦脊髓預(yù)防性照射。
成人患者術(shù)后化療無顯著效果，但對復(fù)發(fā)或幼兒不宜行放療的患者，化療仍不失為一重要的輔助治療手段。常用的化療藥物有卡莫司汀、洛莫司汀、依托泊苷（依托泊甙）、環(huán)磷酰胺與順鉑等。
3歲以下嬰幼兒化療可在術(shù)后2-4周開始，休息4周后開始下一個療程，可延長患者生存期，從而使患者可在3歲以后接受放療。 間變性室管膜瘤手術(shù)仍是治療的主要措施，術(shù)后放療是必需的，放療宜早，劑量應(yīng)較大，55-60Gy。
另需加預(yù)防性腦脊髓放療?；熓禽o助治療的手段之一，短期內(nèi)控制腫瘤生長。
手術(shù)是根治室管膜下室管膜瘤的主要措施。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)死亡率幾乎為0。
由于室管膜下室管膜瘤呈膨脹性生長，邊界清晰，多數(shù)可做到腫瘤全切除。對于腫瘤生長部位深在、難以做到腫瘤全切者，次全切除亦可獲得良好的治療效果。
放療一般不常規(guī)應(yīng)用。但對于腫瘤細(xì)胞核呈多形性改變的，或為混合性室管膜瘤——室管膜下室管膜瘤的患者，建議放療。
室管膜瘤的復(fù)發(fā)率較高，兒童后顱凹腫瘤的預(yù)后較差，幾乎所有的病例均在術(shù)后不同的時間內(nèi)復(fù)發(fā)。室管膜瘤易發(fā)生椎管內(nèi)播散種植，有研究統(tǒng)計各年齡組室管膜瘤436例，有椎管內(nèi)種植者占11%。
幕下室管膜瘤椎管內(nèi)種植者較幕上多見。室管膜母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯高于室管膜瘤。
顱內(nèi)室管膜瘤的顱外轉(zhuǎn)移甚為少見，僅有個案報道。關(guān)于播散種植的臨床報道常常低估了這種現(xiàn)象發(fā)生的真實比率，因為在絕大多數(shù)病例中，并沒有常規(guī)做脊髓成像。
對后顱凹室管膜瘤脊髓種植轉(zhuǎn)移患者的臨床資料分析表明，播散種植發(fā)生率為6%，而21個系列報道綜合發(fā)生率為15%。 蛛網(wǎng)膜下腔種植播散的發(fā)生率根據(jù)腫瘤的部位而變化，幕上室管膜瘤出現(xiàn)椎管內(nèi)播散種植的比率為8%，而后顱凹室管膜瘤種植播散發(fā)生率為15%。
不同腫瘤病理級別在轉(zhuǎn)移播散上也有顯著差異，大約20%的高級別室管膜瘤出現(xiàn)椎管內(nèi)播散種植，而低級別腫瘤出現(xiàn)播散轉(zhuǎn)移的比例為9%。 一般來說，高惡性級別的室管膜瘤比低級別的腫瘤更可能出現(xiàn)椎管內(nèi)種植，此外，幕下室管膜瘤比幕上腫瘤的播散轉(zhuǎn)移比率要高。
軟腦膜轉(zhuǎn)移的可能性直接影響放射治療范圍的確定，雖然尸檢中檢測到的腦脊液播散相對常見，但放射治療前進(jìn)行的神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示：除了在年幼的兒童，腫瘤播散的比率很低。 兒童腫瘤調(diào)查組報告，43例兒童室管膜瘤在放療前既沒有脊髓造影陽性發(fā)現(xiàn)，也沒有椎管MRI陽性發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者同時合并有原發(fā)部位的復(fù)發(fā)。
5.怎樣治療室管膜瘤
手術(shù)全切腫瘤是室管膜瘤的首選治療方案，腦室內(nèi)室管膜瘤術(shù)前可先置腦室外引流以降顱內(nèi)壓。
對于未能行腫瘤全切除的患者，術(shù)后應(yīng)行放射治療。盡管對室管膜瘤術(shù)后放療并未有較統(tǒng)一的認(rèn)識，但多數(shù)作者仍建議行劑量為50~55Gy放射治療。
由于絕大多數(shù)為瘤床原位復(fù)發(fā)，因此對室管膜瘤不必行腦脊髓預(yù)防性照射。 成人患者術(shù)后化療無顯著效果，但對復(fù)發(fā)或幼兒不宜行放療的患者，化療仍不失為一重要的輔助治療手段。
常用的化療藥物有卡莫司汀、洛莫司汀、依托泊苷（依托泊甙）、環(huán)磷酰胺與順鉑等。3歲以下嬰幼兒化療可在術(shù)后2~4周開始，休息4周后開始下一個療程，可延長患者生存期，從而使患者可在3歲以后接受放療。
間變性室管膜瘤手術(shù)仍是治療的主要措施，術(shù)后放療是必需的，放療宜早，劑量應(yīng)較大，55~60Gy。另需加預(yù)防性腦脊髓放療。
化療是輔助治療的手段之一，短期內(nèi)控制腫瘤生長。手術(shù)是根治室管膜下室管膜瘤的主要措施。
由于室管膜下室管膜瘤呈膨脹性生長，邊界清晰，多數(shù)可做到腫瘤全切除。 對于腫瘤生長部位深在、難以做到腫瘤全切者，次全切除亦可獲得良好的治療效果。
放療一般不常規(guī)應(yīng)用。但對于腫瘤細(xì)胞核呈多形性改變的，或為混合性室管膜瘤——室管膜下室管膜瘤的患者，建議放療。
蛛網(wǎng)膜下腔種植播散的發(fā)生率根據(jù)腫瘤的部位而變化。
