重癥護理記錄填寫(危重護理記錄單填寫的內容有哪些)
1.危重護理記錄單填寫的內容有哪些
1.護理記錄的一般要求 ⑴ 嚴格按有關規(guī)定書寫①用藍黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學術語，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，醫(yī)學名詞要用全稱，不能隨意簡化；③帶量詞的數字要用阿拉伯數字，不能用漢字或漢字和阿拉伯數字混用；④藥物可以寫化學名稱或商品名稱，不能用化學分子式代替；⑤記錄人員姓名要書寫全名、職務，如是病人的親屬要寫明與病人的關系，比如護士長要寫***護士長，家屬是病人父親要寫病人父親***。
⑵ 簽名和審簽①值班護士簽名要點：值班護士負責在班期間所有護理工作，接班時要仔細觀察病人病情，并進行記錄及簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護理等級要求和根據病情需要觀察病情，均要進行記錄并簽名；交班前要總結記錄病人病情并簽名；每12小時進行1次出入量小結記錄并簽名，每24小時進行1次出入量總結記錄并簽名；停病重病人要書寫小結并簽名，病人死亡后寫死亡小結并簽名。②實習或試用期護士簽名要點：實習或試用期護士書寫護理記錄和簽名與值班護士相同，但是要有帶教護士審核，并在其簽名后方簽名。
具體寫法：實習護士姓名/帶教護士姓名。③護士長審簽要點：護士長對全科護理工作和護理文書質量負責，每天要對危重病人的護理工作和記錄進行檢查、指導和簽名；對停病重病人、死亡病人病歷進行審簽。
⑶ 書寫錯誤的修改方法：書寫護理記錄過程中有錯別字或筆誤時，護士不能采用粘、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡的做法，而應當將錯誤處劃雙橫線，并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。護士用藍黑色鋼筆、護士長用紅色鋼筆修改。
每頁修改只限于2處，3處以上要將本頁重新抄寫。 ⑷記錄的時間要求：每份記錄的起始時間應包括年、月、日、時、分；連續(xù)記錄病情變化和處置時間要寫到分；同1頁文件中有相同的時間可以省略，如病人是2005年入院，在首次記錄中已寫明，沒有超出這一期限的記錄都可以將2005年省略，月、日的書寫和年份的書寫要求一致。
⑸ 記錄的次數要求：護士要重視護理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時記錄的好習慣，避免漏記或補記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時詢問、檢查所了解到的病人病情；②交班前要總結病人病情動態(tài)變化及主要護理措施、效果和需要特別交代、注意的問題；③隨時記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術前后情況和家屬談話等；④重癥病人即使在病情相對平穩(wěn)的時候，也要按照一級護理標準，每15~30分鐘巡視并記錄1次；⑤一般情況下，危重病人護理記錄是即時記錄，但是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時，因搶救影響記錄，要在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
2.記錄的內容要求 ⑴ 內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調節(jié)多巴胺滴數等，應具體寫出血壓數值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。
⑵ 記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現、診斷分析、具體處置及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、職務、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處置應寫：病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血壓160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。
如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。 ⑶ 客觀真實：護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。
如護理記錄描寫病人行肝右葉切除術，術中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房。其中所描述的“術中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。
對手術后病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處置時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。
如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。 ⑷ 時序準確：護理記錄的內容應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成。
2.書寫護理記錄應注意什么
1、書寫護理記錄時間具體到分鐘。
2、書寫中注意記錄應銜接緊密，不留空行，簽全名，以PIO記錄思路體現護理行為。 3、記錄化驗檢查的陽性結果，不要求書寫屬于主觀分析的內容。
4、無創(chuàng)性的操作包括：術前準備，術后病人的感覺、不良反應、生命體征變化等，需詳細記錄。 5、對有創(chuàng)性的護理操作，不管病人是否選擇做都要在有關記錄上簽名，以示知情同意。
6、護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟，如：插胃管時抽出胃液、在操作中病人的情況、操作者簽名。 7、護理記錄內容應包括非操作性的護理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內容及告知性的護理措施。
8、臨時給藥應記錄藥名、劑量、服藥后病人反應情況。 9、病人有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察 觀察同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察內容。
10、危重病人記錄單應特別強調時間性、包括患者病情變化時間、搶救時間、用藥時間、各項醫(yī)療護理技術操作的時間、各科專家會診的時間、病人死亡的時間。具體到分鐘. 11、上級護士長查房記錄時要記錄時間和查房者。
其他具體內容記錄在另一查房本。
3.為重病人的護理記錄怎么寫
不能幫你寫咯，但有個能幫助你的： 新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布及實施后，醫(yī)療服務面臨著新的形式及挑戰(zhàn)。
〔1〕 隨著社會的進步，病人及家屬法律意識的覺醒，維權意識的增強以及對醫(yī)療護理服務的要求不斷提高和護理人員法律意識和防范能力的薄弱，是導致醫(yī)療護理糾紛的直接原因。然而，在對醫(yī)療事故和糾紛的探討中一個不容忽視的重要問題是：護理管理體系的科學、嚴謹和健全與否與醫(yī)療事故和糾紛直接相關。
護理記錄是處理護理糾紛的重要的舉證依據。保證護理記錄的原始性、科學性、完整性是防范護理糾紛的要素。
〔2 〕 本文想將我們自行設計的手術病人交接記錄的使用體會，呈現給護理同仁，有效防范手術病人交接環(huán)節(jié)上可能出現的隱患與糾紛。 1 臨床資料 選擇所有住院的擇期手術和急診手術病人，使用“手術室接送病人交接記錄單”。
選擇所有非住院的門急診手術病人，使用“門急診手術病人攜帶物品交接登記本” 2 方法 各個手術科室的護士在術前，將根據“手術室接送病人交接記錄單”上所列項目逐項填寫以下內容： ①姓名②性別③年齡④床號⑤住院號⑥手術日期和時間⑦手術名稱⑧術前病人皮膚情況（查看有否皮膚損傷和具體部位）⑨攜帶藥品種類與數量⑩病人攜帶物品情況（病人衣褲，X-ray,CT和核磁片，胸/腹帶和術中特殊用物及假牙和首飾等）。術日晨當輔醫(yī)員到病房接手術病人時，首先，由病房護士在記錄單上記錄接病人時間，再與輔醫(yī)員雙方就交接記錄單上的所有內容逐一進行核對，無誤后雙方在記錄單上簽名，以示對此負責。
病人進入手術室后和手術結束送病人前，手術室巡回護士要先后記錄病人“入室時間”和“出室時間”，并先后兩次對以上內容進行核對并簽名。如果病人直接送回病房或ICU，巡回護士還要記錄“送病人時間”；如果病人送到麻醉恢復室，“送病人時間”則由麻醉恢復室護士填寫；如遇重癥病人巡回護士要親自護送病人到ICU；“送病人時間”由巡回護士填寫“送病人時間”。
病人到達病房或ICU后，由接待病人的護士記錄病人“到達時間”，同時與送病人的麻醉護士、巡回護士或輔醫(yī)員共同檢查病人攜帶物品及皮膚情況并做好相應的記錄。最后由接待護士與巡回護士、麻醉護士或輔醫(yī)員雙方簽字，由麻醉護士、巡回護士或輔醫(yī)員將此記錄單帶回手術室保存。
所有非住院的門急診手術病人，在進入手術室前和術后離開手術室前，由病人或隨行人員（家屬、朋友或同事等）與手術室的護士雙方共同核對并記錄以下內容①手術日期和手術時間。②病人姓名。
③手術名稱。 ④隨身攜帶物品（包括藥品）。
⑤病歷或病歷本。⑥檢查結果（化驗單、X-ray、CT和核磁片的張數）。
⑦手術和麻醉收費單和收據的張數。 ⑧病人或家屬或隨行人員在登記本上簽名。
⑨簽名人注明與病人的關系。 ⑩執(zhí)行護士簽名。
在病人離開手術室前再次確認上述物品，提醒病人或家屬或隨行人員務必帶齊上述物品并保存好的各種檢查結果和各種收據單。 3.結果 “手術病人交接記錄單”的使用，使得接送病人整個環(huán)節(jié)中的所有人員：病房ICU護士、手術室護士、麻醉護士和輔醫(yī)員的職責與分工更加明確，各司其職，多次核對，減少工作中的失誤。
“門急診手術病人攜帶物品交接登記本”的使用，使得門急診手術病人攜帶物品的記錄清晰，術后病人重要的物品（各種化驗單、X-ray、CT、核磁片和手術麻醉收據等）的去向明確，有病人及家屬或隨行人員簽字并負責。有效地督促病人保護好個人的重要物品，一旦病人物品丟失找尋到此時，此記錄將成為執(zhí)行護士自我保護和舉證倒置的重要依據。
4 討論 “擇期住院手術病人交接記錄”和“門急診非住院手術病人攜帶物品交接記錄”的設計和使用，使得接送住院手術病人和非住院的門急診手術病人的這項工作中多個環(huán)節(jié)的銜接緊密，操作流程環(huán)環(huán)相扣，整個過程嚴謹而規(guī)范。具有如下優(yōu)點：①手術病人交接記錄的過程嚴禁，記錄詳實經過多人多次核對和簽字，保證原始記錄的準確和清晰，是護士自我保護的重要依據。
②較為有效地防止病人手術中各種檢查結果、假牙和首飾等重要物品的丟失。③手術前后病人皮膚情況經過多人次的核對。
一旦出現問題時，責任分明，避免了不同科室護士之間的矛盾。④較為有效地保證病人醫(yī)療資料如：化驗單、X-ray、CT、核磁片等的完整。
⑤“門急診手術病人攜帶物品交接登記本”的設計和使用，對急診非住院手術病人具有重要作用。急診病人手術前后，其家屬或隨行人員都經過多次檢查和多次交納醫(yī)療費用甚至要經歷臨時多處酬錢的過程。
面對親人突發(fā)的急癥進行的急救治療，他們多處于焦灼不安之中，在匆忙之中容易把重要的上述物品丟失，有了這些登記，能提醒和督促病人有效地保護自身利益，避免日后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。⑥手術病人表格化的交接記錄使得接送手術病人的流程與記錄清晰，操作簡單，省事又省時。
接送手術病人的交接記錄的應用，充分利用管理手段，把接送病人的多個環(huán)節(jié)緊密連接在一起，使得該項工作更加規(guī)范；避免了接送手術病人的多個環(huán)節(jié)中可能出現的紕漏；有效地保護了護患雙方的權益；成為護理糾紛和投。
4.書寫護理記錄應注意什么
一般護理記錄單注意事項：
一、書寫的方法及具體要求
（一）所有住院病人均要建立護理記錄單（一般或危重）。
（二）護理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護士書寫并簽全名，無證人員不能單獨書寫或名，見習護士、無證人
員書寫的護理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。
（三）時間的書寫：應是書寫者提筆開始書寫的時間，不能提前或拖后，要事實求是，一天內只寫一次日期即可，其它只寫具體時間。
（四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個字 ，以后書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名后應留有兩個字的空隙。
（五）統一使用鋼筆或簽字筆，統一顏色，一張護理記錄單上不能出現深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。應當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現錯字時，應用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內涂改三處應重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關鍵數據有涂改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。
（六）護理記錄單應存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。
（七）記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每天至少記錄一次，二級護理至少三天記錄一次，三級護理每周至少記錄一次。
（八）護理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統一規(guī)定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫(yī)療一致。
（九）在護理記錄單頁數排序方面，危重與護理記錄單互轉時應該連續(xù)編排，不需要重新再編頁數。
（十）首次病程、每頁病程及出院記錄護士長要在24小時檢查審閱并簽名。
（十一）數字一律用阿拉伯數字書寫。
二、記錄的內容
首次護理記錄是指患者入院后由經管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄，要求在患者入院后4小時內完成。
首次護理記錄的內容包括：1、入院時間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、簡要病史，與本次發(fā)病有關的過去史；4、生命體征；5、護理查體獲得的陽性體征；6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；7、護理級別；8、醫(yī)囑飲食要求；9、治療、護理措施實施情況及效果；10、重要的告知項目、效果。
