書(shū)寫(xiě)護理診斷的注意事項不包括(書(shū)寫(xiě)護理診斷的注意事項)

1.書(shū)寫(xiě)護理診斷的注意事項有哪些?

①護理診斷描述的是護理對象的反應而不是指護理措 施。

如：皮膚完整性受損：與皮膚長(cháng)期受壓有關(guān)（正確）。定期 為病人翻身：與皮膚長(cháng)期受壓有關(guān)（錯誤）。

②應用“與……有 關(guān)”作連接詞。③護理診斷以主、客觀(guān)資料為依據。

④護理診 斷不能前后兩部分顛倒。如：營(yíng)養失調（低于機體需要量）：與 熱量攝取過(guò)少有關(guān)（正確）。

熱量攝入減少：與營(yíng)養失調（低于 機體需要量）有關(guān)（錯誤）。⑤護理診斷應是護理措施能夠解 決的問(wèn)題。

⑥護理診斷不能以線(xiàn)索、預期的目標、病人需要或 護理的需要來(lái)定義，如哭泣、使病人能夠自理，更換敷料等。 ⑦護理診斷需使用得當的術(shù)語(yǔ)。

2.書(shū)寫(xiě)護理診斷時(shí)應該注意哪些問(wèn)題?

一是問(wèn)題明確、簡(jiǎn)單易懂。

二是一個(gè)診斷針對一組具體問(wèn)題。 三是護理診斷必須是根據所收集的資料得出的，不同的病人患同 樣的病，不一定具有相同的護理診斷，要看病人的資料情況，要有 足夠的證據作出診斷。

四是確定護理問(wèn)題需要護理措施來(lái)解決， 緩解或進(jìn)行監測的而不是與醫療范疇有關(guān)的問(wèn)題。 五問(wèn)護理診斷 應該為護理提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須清楚，如 “睡眠狀況紊亂，與住院有關(guān)”此診斷沒(méi)有為護理措施提供一定的 信息，又如“不能有效清理呼吸道分泌物，與住院破壞家庭起居有 關(guān)”，它為護理措施提供了一定的信息。

又如“不能有效清理呼吸 道分泌物，與肺心病有關(guān)”，應改為“不能有效清理呼吸道分泌物 與分泌物的黏稠、疼痛、不敢咳嗽有關(guān)”。 六是常用護理診斷，目 前是使用北美臨床護理診斷協(xié)會(huì )上通過(guò)認可的。

不可自造未經(jīng)認 可的護理診斷，可先用在我國實(shí)施整體護理實(shí)踐中，符合我國國情 的大家認可護理診斷。

3.符合護理診斷書(shū)寫(xiě)要求的是

使用的護理病人的護理過(guò)程中，需要一個(gè)系統的，完整的，體現了護理的全過(guò)程的記錄，包括病人，護理診斷，護理目標，護理計劃及效果評價(jià)構成了護理記錄的信息。

書(shū)面要求詳細記錄，突出重點(diǎn)，優(yōu)先順序，邏輯清晰的文字和醫學(xué)術(shù)語(yǔ)的正確應用。 首頁(yè)多表格式，主要內容患者的一般情況，簡(jiǎn)要病史，精神狀態(tài)，和護理檢查（表23-2） 。

應該指出的記錄： 1。反映了一種客觀(guān)的，不存在任何主觀(guān)偏見(jiàn)。

主觀(guān)獲得的數據從患者和他們的家庭在使用引用明。 2。

避免難以確定的字眼，如“公平”和“少了幾分”和“尚好”等字樣。 3。

法官必須意識到的共同項目，應根據個(gè)人的具體情況進(jìn)一步收集信息，確定護理問(wèn)題。 計劃護理單 護理診斷，護理目標，護理措施，護理評估的書(shū)面紀錄（23-3）。

1。護理診斷的患者和潛在的健康問(wèn)題。

2。護理的目的是評價(jià)該計劃的指導方針和發(fā)展的基礎。

3。護理措施，制定了具體的計劃，護理診斷。

4。評價(jià)記錄和護理后，病人的感覺(jué)和客觀(guān)檢查的護理過(guò)程中實(shí)施的結果。

寫(xiě)護理計劃沒(méi)有完全統一的規范，大致有：①個(gè)性化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機三大類(lèi)，制定護理計？？劃。 三進(jìn)筆記 護理病程記錄是記錄病人的病情和動(dòng)態(tài)恢復和疾病的進(jìn)展，包括估計數據記錄，護理措施，實(shí)施醫生的囑咐反應的記錄和病人的醫療和護理措施（表23-4）。

球場(chǎng)紀錄的頻率取決于病人的病情，3-4天平均病人的病歷，危重病人每天記錄，并保持記錄特殊情況。 IV護理總結 住院期間護士護理照顧計劃的病人的護理總結概括記錄。

狀態(tài)，護理措施，包括在病人入院護理的實(shí)施效果是否滿(mǎn)意，護理目標的實(shí)現，護理問(wèn)題的解決，是否并發(fā)癥的照料，護理和教訓教訓和存在的問(wèn)題。 出院指導出院指導的病人就可以出院前夕的指導和培訓。

出院指導是一個(gè)延續的醫院護理計劃，幫助患者從過(guò)度的醫院環(huán)境，家庭環(huán)境，病人的自我保健能力，鞏固療效，改善健康狀況的訪(fǎng)問(wèn)。 出院指導原則：根據病人的疾病特點(diǎn)，個(gè)性特征，受教育程度，社會(huì )地位，經(jīng)濟條件不集中，容易理解，因人施指導，個(gè)性化的要求。

出院指導：病人的身體和心理現狀及對疾病的認識水平，出院后在飲食上的注意事項，藥物治療，休息，進(jìn)行功能訓練，醫療保健，并定期審查。 責任護士要照顧病人出院后（出院小結）寫(xiě)的另一部分為病人的健康教練的紀錄概要。

13住院表23-2保健醫療之家 名冠*性別男年齡72號179號872的 退休干部漢族職業(yè)教育水平高的學(xué)校結婚婚禮入場(chǎng)時(shí)間94.9.13 11 入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄的時(shí)間94.9.13.3pm通知軍事 √ >入場(chǎng)方式：臥位，坐位加工，走 √ 門(mén)票：洗澡，穿衣，和未經(jīng)處理的。 招生簡(jiǎn)章：有癥狀的傳教士住院治療（飲食，休息，衛生，探視權，陪客，材料保管 住院治療的原因：間歇性哮喘11年，增加至三個(gè)月，有呼吸困難的一天。

BR />保健檢查：√ 頭腦清晰，嗜睡，昏迷 √ 呼吸平穩，困難，端坐呼吸咳嗽：痰多無(wú)痰。√ BR />表達：正常，冷漠，痛苦的臉。

反應輕：有，沉悶和消失。√ 一般營(yíng)養良好，一般，差?lèi)翰≠|(zhì)。

四肢活動(dòng)：緩解癱瘓的障礙。 √ 皮膚正常，黃疸，脫水，癤腫，褥瘡 √ 耳朵聽(tīng)，同比下降鼻子通氣的面部功能是好的和壞的。

有過(guò)敏史者（與或沒(méi)有）。正常 √√ 口腔黏膜，潰瘍，黏膜白斑病。

牙齦正常，腫脹，出血。漏和傷口 √ 心理狀態(tài)快樂(lè )，焦慮，悲傷，恐懼，渴望。

： ------------------------------ -------------------------------------------------- ------------------------------------------ -------------------------------------- 對該病的認識大致了解護理的要求，希望得到良好的照顧 √ 習慣，飲食：谷類(lèi)睡眠：失眠愛(ài)好：特別 ------- -------------------------------------------------- ----------------------- ------------------- -------------------------------------------------- ----------- √ 正常尿，便秘，小便失禁。 --------------- -------------------------------------------------- --------------- -------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- --- 入院護理診斷 無(wú)效的呼吸模式，劇烈的喘息，活動(dòng)無(wú)耐力，劇烈的喘息，便秘，多年的老活動(dòng)少，失眠，白天嗜睡。

> --------------------------------------------- ----------------------------------- 護士長(cháng)簽名：張*的責任護士簽名：趙* 表23-3規劃護理 名冠內，床號醫院179號872 日期護理診斷護理目標護理干預措施評價(jià) 9-13低效性呼吸模式：13，表現為劇烈的喘息喘息造成的。活動(dòng)無(wú)耐力由于引起的喘息虛弱活動(dòng)水平/>喘息癥狀的患者1周，維持有效的呼吸。

患者的活動(dòng)水平和持續時(shí)間限制在1周內掌握，能夠替代活動(dòng)和休息。 （1）密切觀(guān)察病人的病情變化，觀(guān)察病人的呼吸模式，包括呼吸深度，節奏，有或無(wú)紫紺和呼吸困難的記錄。

2。給予持續低流量（2升/分鐘）病人的鼻導管吸氧 3。

規定平喘解痙藥物，并觀(guān)察和記錄的特效藥物的呼吸模式。在患者呼吸困難守侯和安慰病人，給予情感上的支持。

5。保持室內空氣新鮮，一個(gè)半小時(shí)，每天早上和晚上各通風(fēng)。

6。指導病人慢慢萎縮的嘴唇腹式呼吸 7注意輸注速度不超過(guò)20滴/ 給病人抬高床頭，取半臥位臥床休息，以協(xié)助病人生活照顧。

1。觀(guān)察記錄患者的容忍程。